Pitvarfibrilláció (robotsebészet)
A pitvarfibrilláció robotsebészeti kezelése a modern szívritmuszavar-terápia egyik legérdekesebb és leggyorsabban fejlődő területe. Bár a pitvarfibrilláció kezelésében legtöbbször gyógyszerekkel, elektromos kardioverzióval vagy katéteres ablációval találkozunk, bizonyos betegek esetében sebészi abláció is szóba jöhet. A hagyományos nyitott szívműtéttől hosszú út vezetett a néhány apró mellkasi nyíláson keresztül végzett beavatkozásokig, a hibrid műtétekig és a robotasszisztált technikákig.¹
Fontos rögtön tisztázni: a robotsebészet nem azt jelenti, hogy egy robot önállóan megoperálja a beteget. A műtétet továbbra is szívsebész végzi. A robot az orvos által közvetlenül irányított, rendkívül precíz műtéti eszköz, amely nagyított, háromdimenziós látóteret és finom műszervezérlést biztosíthat.²
Most bemutatom Önöknek, hogyan jutottunk el a klasszikus Maze-műtéttől a modern pitvarfibrilláció robotsebészetig, milyen szerepet játszik napjainkban a minimálisan invazív és hibrid abláció, és milyen egészen új, részben még kísérleti technológiák formálhatják a jövő szívritmuszavar-kezelését.
Miért lehet műtétre szükség pitvarfibrillációban?
Pitvarfibrilláció során a szív felső üregeinek, vagyis a pitvaroknak a normális elektromos működése felbomlik. A szabályos elektromos ingerület helyett rendezetlen elektromos aktivitás alakul ki, amely miatt a pitvarok nem képesek megfelelően összehúzódni.
A katéteres abláció során vékony eszközökkel, az ereken keresztül jutunk el a szív belsejébe, és belülről kezeljük a ritmuszavarért felelős területeket. A sebészi abláció ezzel szemben lehetőséget ad arra, hogy a sebész a szív külső felszíne felől is létrehozzon olyan elektromos gátakat, amelyek megszakítják a pitvarfibrilláció kialakulásában és fenntartásában szerepet játszó elektromos útvonalakat.¹
A sebészi megközelítésnek különösen fontos szerepe lehet akkor, ha a beteg például billentyűbetegség vagy más szívbetegség miatt egyébként is szívműtétre kerül. A jelenlegi európai ajánlások megfelelő betegekben támogatják a pitvarfibrilláció sebészi kezelésének elvégzését egy más okból szükséges szívműtéttel egy időben.³
A kezdet: mi az a Cox-Maze műtét?
A pitvarfibrilláció sebészi kezelésének történetében mérföldkövet jelentett a Cox-Maze eljárás.
A „maze” angolul labirintust jelent. Az eredeti műtét során a sebész pontosan megtervezett metszéseket készített a pitvarok falán. A gyógyulás során ezek helyén hegvonalak alakultak ki, amelyeken az elektromos ingerület már nem tudott áthaladni. A szív elektromos aktivitását ezzel egy meghatározott útvonalra lehetett terelni, és meg lehetett akadályozni a pitvarfibrillációt fenntartó kóros elektromos körök kialakulását.⁴
A klasszikus Cox-Maze hatékony eljárásnak bizonyult, azonban technikailag összetett szívműtétet igényelt. A következő nagy fejlődési lépést ezért az jelentette, amikor a szükséges elektromos gátakat már nem kizárólag sebészi metszésekkel lehetett létrehozni.
Cox-Maze IV – amikor a szikét részben felváltotta az abláció
A modernebb Cox-Maze IV eljárás során a korábbi sebészi metszések jelentős részét speciális ablációs eszközökkel létrehozott kezelési vonalak helyettesítik.
Ehhez például hőenergiát, vagyis rádiófrekvenciás ablációt, illetve fagyasztást, vagyis cryoablációt lehet alkalmazni. A cél olyan tartós hegvonalak létrehozása, amelyek a pitvar teljes falvastagságán keresztül megakadályozzák a nem kívánt elektromos ingerület továbbterjedését.⁴
Ez a technológiai változás egyszerűbbé és jobban reprodukálhatóvá tette az eredeti Maze-koncepciót, miközben annak alapvető célját megőrizte.
Mit jelent a minimálisan invazív sebészi abláció?
A fejlődés következő fontos lépése az volt, hogy bizonyos pitvarfibrillációs műtétekhez már nem feltétlenül szükséges a mellkas hagyományos megnyitása.
A mellkas oldalán kialakított néhány kisebb nyíláson keresztül kamera és speciális sebészeti eszközök vezethetők be. Ezt nevezzük mellkastükrözéssel végzett, vagy szakmai nevén thoracoscopos ablációnak.
A sebész így hozzáférhet a szív külső felszínéhez, és például a tüdővénák körül elektromos izolációt hozhat létre. Szükség esetén további pitvari területek is kezelhetők.¹
A minimálisan invazív megközelítés célja, hogy a sebészi kezelés előnyeit kisebb műtéti megterheléssel lehessen biztosítani.
Hol lép be a képbe a robotsebészet?
A pitvarfibrilláció robotsebészeti kezelése tulajdonképpen a minimálisan invazív szívsebészet egyik technológiailag legfejlettebb változata.
A sebész egy speciális konzolnál ül, és innen irányítja a beteg mellkasába vezetett robotkarokat. A rendszer nagyított, háromdimenziós képet biztosíthat a műtéti területről, miközben a sebész kézmozdulatait rendkívül finom műszeres mozgásokká alakítja.²
A robotkarok kis területen is nagy mozgásszabadsággal rendelkezhetnek, ami a mellkas mélyén végzett precíz beavatkozásoknál különösen előnyös.
A lehetséges előnyök között kisebb műtéti metszéseket, kisebb műtéti traumát és gyorsabb felépülést említenek. A robotsebészet azonban technikailag összetett eljárás, amely speciális felszerelést és jelentős sebészi tapasztalatot igényel.²
A robot tehát nem önállóan operál, és önmagában a robottechnológia használata sem garantál jobb eredményt.
Mi az a hibrid abláció?
A modern pitvarfibrilláció-kezelés egyik különösen érdekes iránya a hibrid abláció, amely a szívsebészet és a katéteres ritmuszavar-kezelés előnyeit próbálja egyesíteni.
A sebész a szív külső felszíne felől végez ablációt, míg a szívritmuszavarok katéteres kezelésével foglalkozó kardiológus, vagyis az elektrofiziológus a szív belseje felől vizsgálhatja és kezelheti az elektromos eltéréseket.¹
A katéteres elektromos térképezéssel ellenőrizhető, hogy a sebész által kialakított kezelési vonalak valóban teljes elektromos gátat képeznek-e. Ha valahol maradt egy apró elektromos „rés”, az belülről kiegészítő katéteres ablációval kezelhető.
A két megközelítés tehát nem versenyez egymással, hanem kiegészítheti egymást.
Mi az a Hybrid Convergent eljárás?
A hibrid kezelés egyik speciális formája a Hybrid Convergent eljárás.
Ennél a sebész minimálisan invazív módon a szív külső felszíne felől kezeli a bal pitvar hátsó falának meghatározott területeit. Ezt egészíti ki az elektrofiziológus a szív belsejéből végzett katéteres ablációval.
Ez a megközelítés különösen tartós vagy hosszú ideje fennálló tartós pitvarfibrillációban lehet érdekes, ahol a ritmuszavar fenntartásában már nem feltétlenül csak a tüdővénák környéke játszik szerepet.
A randomizált CONVERGE vizsgálatban 12 hónap elteltével az elsődleges hatásossági végpontot a hibrid kezelésben részesülő betegek 67,7%-a, míg a hagyományos katéteres ablációval kezeltek 50%-a érte el.⁵
A hosszú távú adatok ugyanakkor arra is figyelmeztetnek, hogy a hibrid abláció sem jelent minden esetben végleges megoldást. Évekkel később visszatérhet a pitvarfibrilláció vagy más pitvari ritmuszavar, és egyes betegeknek ismételt katéteres beavatkozásra lehet szükségük.⁶
Mi történhet a bal pitvari fülcsével?
A pitvarfibrilláció kezelésének másik fontos kérdése a bal pitvari fülcse, amely a bal pitvar egy kis, zsákszerű része.
Pitvarfibrillációban a szívben kialakuló vérrögök jelentős része ezen a területen képződik. Ha egy ilyen vérrög elsodródik, az agyi érbe kerülve stroke-ot okozhat.
Szívműtét során lehetőség nyílhat a bal pitvari fülcse sebészi lezárására is.
A nagy LAAOS III randomizált vizsgálatban más okból szívműtéten áteső, pitvarfibrilláló betegek esetében a bal pitvari fülcse műtéti lezárása a szokásos kezelés mellett csökkentette az agyi érkatasztrófa kockázatát.⁷
Fontos azonban, hogy a fülcse lezárása nem jelenti automatikusan a véralvadásgátló gyógyszer elhagyását.
Kinek lehet szüksége sebészi vagy hibrid kezelésre?
A pitvarfibrilláció robotsebészet és általában a sebészi abláció nem minden pitvarfibrilláló beteg számára szükséges vagy megfelelő.
Különösen szóba kerülhet olyan betegeknél, akik pitvarfibrilláció mellett más okból egyébként is szívműtétre kerülnek, akiknek tartós vagy hosszú ideje fennálló pitvarfibrillációjuk van, illetve akiknél egy vagy több korábbi katéteres abláció nem biztosított megfelelő eredményt.¹˒³
Önálló sebészi vagy hibrid abláció esetén ezért különösen fontos a megfelelő betegkiválasztás.
Milyen kockázatokkal jár?
A sebészi abláció invazív beavatkozás, így teljesen kockázatmentes eljárás nem létezik.
Előfordulhat vérzés, fertőzés, szívburok körüli folyadék- vagy vérgyülem, stroke, egyéb ritmuszavar, illetve ritkán tartósan lassú szívritmus miatt pacemaker beültetésére is szükség lehet.¹
A tényleges kockázat azonban nagyon különböző lehet egy nyitott szívműtét, egy néhány kis metszésből végzett thoracoscopos abláció és egy hibrid beavatkozás esetében.
A következő lépés: pulzusmező-abláció a szív külső felszínén?
Az egyik legizgalmasabb új kutatási irány a pulzusmező-abláció, röviden PFA sebészi alkalmazása.
A rádiófrekvenciás abláció hővel, a cryoabláció fagyasztással hozza létre a kívánt szöveti hatást. A PFA ezzel szemben nagyon rövid, nagy energiájú elektromos impulzusokat használ.
A katéteres pitvarfibrilláció-kezelésben a PFA mára klinikailag alkalmazott technológiává vált. A szív külső felszínéről végzett, vagyis epicardialis PFA azonban sokkal újabb terület.
Korai humán vizsgálatok már igazolták, hogy szívműtét során technikailag lehetséges ilyen módon ablációt végezni.⁸ Ezek azonban egyelőre nem bizonyítják, hogy az epicardialis PFA jobb lenne a jelenleg alkalmazott sebészi módszereknél.
Ezért ezt jelenleg ígéretes, de még fejlődő technológiának kell tekintenünk.
Még újabb irány: kezelhető-e a szív saját idegrendszere?
A szív működését nemcsak a szívizom elektromos rendszere, hanem egy összetett helyi ideghálózat is befolyásolja.
A szív külső felszínén apró idegdúcok, úgynevezett ganglionált plexusok találhatók. Ezek szerepet játszhatnak bizonyos pitvari ritmuszavarok kialakulásában és fenntartásában.
Az egyik új kutatási irány azt vizsgálja, hogy ezeket az idegi struktúrákat lehet-e célzottan módosítani például pulzusmező-abláció segítségével.⁹
A módszer tudományosan rendkívül érdekes, de jelenleg még kísérleti megközelítés, és nem tekinthető a pitvarfibrilláció rutinszerű kezelésének.
A jövő valószínűleg nem egyetlen technológiáról szól
A pitvarfibrilláció sebészi kezelésének fejlődése egyre kevésbé arról szól, hogy a katéteres és a sebészi módszerek közül melyik „jobb”.
A jövő sokkal inkább ezek összekapcsolódása lehet.
A minimálisan invazív szívsebészet, a robottechnológia, a háromdimenziós elektromos térképezés, a hibrid műtők, a katéteres elektrofiziológia és az új energiaforrások egyre szorosabban kapcsolódhatnak egymáshoz.¹⁰
Már megjelentek olyan korai hibrid megközelítések is, amelyekben a szív külső felszínén végzett sebészi kezelést katéteresen alkalmazott PFA-val egészítik ki.¹⁰ Ezek egyelőre új technikai megoldások, amelyek hosszú távú előnyeinek igazolásához további vizsgálatokra van szükség.
Kiválthatja egyszer a robotsebészet a katéteres ablációt?
A jelenlegi bizonyítékok alapján nem ez tűnik a fejlődés irányának.
A katéteres abláció kevésbé invazív beavatkozás, és jóval szélesebb betegcsoportban alkalmazható. A robotasszisztált, minimálisan invazív és hibrid sebészi eljárások inkább további lehetőségeket biztosítanak azoknak a betegeknek, akiknél összetettebb ritmuszavar vagy más szívsebészeti probléma áll fenn.¹˒¹¹
A fejlődés valódi célja nem az, hogy egyetlen technológia minden más módszert kiszorítson, hanem hogy az adott beteg számára a megfelelő időpontban a megfelelő kezelést lehessen kiválasztani.
Összefoglalás
A pitvarfibrilláció robotsebészet jól mutatja, milyen jelentős fejlődésen ment keresztül a szívritmuszavarok sebészi kezelése.
A klasszikus Cox-Maze műtéttől eljutottunk a rádiófrekvenciás energiával vagy fagyasztással létrehozott modern Maze-vonalakhoz, majd a kisebb mellkasi nyílásokból végzett thoracoscopos és robotasszisztált beavatkozásokhoz. A szívsebészet és a katéteres elektrofiziológia összekapcsolódásából pedig megszületett a hibrid abláció, amely elsősorban az összetettebb pitvarfibrilláció kezelésében jelenthet további lehetőséget.¹˒⁵
A következő technológiai korszak pedig már formálódik. Az epicardialis PFA, a fejlettebb robotsebészeti rendszerek, a háromdimenziós térképezés, a hibrid műtéti technológiák és akár a szív saját idegrendszerének célzott kezelése ma még részben kutatási területek, de jól mutatják, milyen irányba fejlődhet a pitvarfibrilláció kezelése.
Most bemutattam Önöknek, hogyan jutottunk el a klasszikus Maze-műtéttől a modern pitvarfibrilláció robotsebészetig. Ha Önnél pitvarfibrillációt diagnosztizáltak, a megfelelő kezelési stratégia kiválasztásakor a gyógyszeres kezelés, az elektromos kardioverzió, a katéteres abláció és bizonyos esetekben a sebészi vagy hibrid megoldások lehetőségét egyaránt személyre szabottan érdemes mérlegelni.
Felhasznált irodalom
Calkins, Hugh, et al. “2024 EHRA/HRS/APHRS/LAHRS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation.” Europace, vol. 26, no. 4, 2024.
Nitta, Takashi, et al. “2023 APHRS Expert Consensus Statements on Surgery for Atrial Fibrillation.” Journal of Arrhythmia, vol. 39, 2023.
Van Gelder, Isabelle C., et al. “2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).” European Heart Journal, vol. 45, no. 36, 2024, pp. 3314–3414.
Cox, James L., et al. “The Surgical Treatment of Atrial Fibrillation.” The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 101, 1991.
DeLurgio, David B., et al. “Hybrid Convergent Procedure for the Treatment of Persistent and Long-Standing Persistent Atrial Fibrillation: Results of CONVERGE Clinical Trial.” Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, vol. 13, 2020.
Geršak, Borut, et al. “Long-Term Outcomes after Convergent Procedure for Atrial Fibrillation.” Journal of Clinical Medicine, 2024.
Whitlock, Richard P., et al. “Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke.” The New England Journal of Medicine, vol. 384, 2021, pp. 2081–2091.
Musikantow, Daniel R., et al. “Epicardial Pulsed Field Ablation for the Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation during Cardiac Surgery.” JACC: Clinical Electrophysiology, vol. 10, 2024.
Musikantow, Daniel R., et al. “Targeted Ablation of Epicardial Ganglionated Plexi during Cardiac Surgery.” JACC: Clinical Electrophysiology, 2025.
Eltsov, Igor, et al. “A Hybrid Minimally Invasive Atrial Fibrillation Ablation Approach Combining Epicardial and Pulsed Field Ablation.” Journal of Cardiovascular Development and Disease, vol. 12, 2025.
Aerts, L., et al. “Safety and Efficacy of Stand-Alone and Hybrid Thoracoscopic Atrial Fibrillation Ablation.” European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, vol. 68, no. 5, 2026.
Driessen, Antonius H. G., et al. “The MAZE Procedure in Atrial Fibrillation: An Evolution of Surgical Treatment.” Indian Heart Journal, 2025.
Photo by Birhat Jiyad on Unsplash
Kardiológiai szakrendeléseimen Budapesten, a Parliament Medical Centerben, valamint Esztergomban, a Sugár17 magánrendelésen várom pácienseimet teljes körű kardiológiai vizsgálatra. A budapesti és esztergomi kardiológiai vizsgálatok során EKG, szívultrahang, Holter EKG, 24 órás ABPM vérnyomás mérés, terheléses EKG és komplex kardiológiai kivizsgálás is elérhető. Ha budapesti vagy esztergomi kardiológust keres, illetve kardiológiai vizsgálatra, szívultrahangra, Holter EKG-ra vagy ABPM vizsgálatra van szüksége, rendeléseimen korszerű diagnosztikai háttérrel állok rendelkezésére.
