Pitvarfibrilláció (fülcsezárás)
A pitvarfibrilláció fülcsezárás a stroke megelőzésének egyik korszerű, eszközös lehetősége. A pitvarfibrilláció ugyanis nemcsak kellemetlen szívdobogásérzést vagy szabálytalan pulzust okozhat: egyik legfontosabb veszélye, hogy elősegítheti a szívben kialakuló vérrögök képződését, amelyek az agyi erekbe jutva stroke-ot okozhatnak.¹
A stroke megelőzésének alapját megfelelő kockázat esetén továbbra is a szájon át szedhető véralvadásgátló gyógyszerek jelentik. Bizonyos betegek azonban tartósan nem tudnak ilyen gyógyszert szedni, vagy a kezelés mellett jelentős vérzésveszély áll fenn. Megfelelően kiválasztott esetekben számukra jelenthet alternatívát a bal pitvari fülcse katéteres lezárása.¹˒²
Az elmúlt években a technológia sokat fejlődött. A legismertebb rendszerek közé tartoznak a WATCHMAN és az Amplatzer Amulet eszközök, miközben az új eszközgenerációk és a korszerű képalkotó módszerek egyre pontosabb beavatkozásokat tesznek lehetővé.³˒⁴
Most bemutatom Önöknek, mi a bal pitvari fülcse, hogyan történik a pitvarfibrilláció fülcsezárás, kiknél jöhet szóba, és mire lehet számítani a beavatkozás során.
Mi az a bal pitvari fülcse?
A bal pitvari fülcse a szív bal pitvarának egy kis, zsákszerű kitüremkedése. Normális szívritmus mellett a pitvar szabályosan összehúzódik, ami segíti a vér megfelelő áramlását.
Pitvarfibrilláció során azonban a pitvar szabályos összehúzódása megszűnik. A vér áramlása lelassulhat, különösen a bal pitvari fülcse üregében, ami kedvezhet a vérrög kialakulásának.
Ha egy ilyen vérrög leszakad, bekerülhet a vérkeringésbe, és egy agyi verőeret elzárva ischaemiás stroke-ot okozhat.
Éppen ezért a pitvarfibrilláció kezelésének egyik alapvető kérdése nemcsak a szívritmus rendezése, hanem a vérrögképződés és a stroke megelőzése is.¹
Miért nem zárjuk le mindenkinél a fülcsét?
Ez nagyon fontos kérdés.
A pitvarfibrilláció fülcsezárás nem általános helyettesítője a véralvadásgátló kezelésnek.
A stroke megelőzésének standard módszere megfelelő kockázat esetén a szájon át szedhető véralvadásgátló kezelés. Napjainkban erre legtöbbször közvetlen hatású véralvadásgátló gyógyszereket – például apixabant, rivaroxabant, dabigatrant vagy edoxabant – alkalmazunk.¹
Katéteres fülcsezárás elsősorban akkor merülhet fel, ha a beteg stroke-kockázata indokolná a tartós véralvadásgátlást, de annak hosszú távú alkalmazása ellenjavallt, vagy a beteg esetében jelentős vérzésveszélyt jelent.²
Az amerikai irányelv például ésszerű lehetőségnek tekinti a katéteres fülcsezárást olyan, legalább közepes stroke-kockázatú pitvarfibrilláló betegeknél, akiknél nem visszafordítható ok miatt tartósan ellenjavallt a szájon át szedhető véralvadásgátló kezelés.²
Hogyan történik a katéteres fülcsezárás?
A katéteres bal pitvari fülcsezárás nem nyitott szívműtét.
A beavatkozás során általában a lágyékhajlatban található nagy vénán keresztül vezetnek fel egy vékony eszközt a szív jobb pitvarába. Innen a két pitvart elválasztó vékony falon keresztül jutnak át a bal pitvarba.
Ezt szakmai nyelven transseptalis punkciónak nevezzük.
A következő lépésben megkeresik a bal pitvari fülcse bejáratát, majd egy speciális katéteren keresztül bevezetik az előzetesen kiválasztott méretű záróeszközt.
A megfelelő helyzet ellenőrzése után az eszközt kinyitják és rögzítik. A cél, hogy a fülcse üregét elzárják a bal pitvar többi részétől, ezáltal megakadályozva, hogy a fülcsében később kialakuló vérrög bekerülhessen a vérkeringésbe.
Hogyan látja az orvos, hogy hová kerül az eszköz?
A fülcse alakja emberenként jelentősen különbözhet, ezért a beavatkozás pontos képalkotást igényel.
Gyakran alkalmaznak nyelőcsövön keresztül végzett szívultrahangot, szakmai nevén transoesophagealis echokardiográfiát vagy TEE-t. Ennek segítségével részletesen látható a bal pitvari fülcse és a beültetett eszköz helyzete.
Egyre nagyobb szerepet kap a szív belsejéből végzett ultrahangvizsgálat, vagyis az intracardialis echokardiográfia (ICE) is.
A beavatkozást megelőzően CT-vizsgálattal is pontosan meghatározható a fülcse mérete és anatómiája. A fejlett háromdimenziós képalkotás és CT-alapú tervezés segíthet a megfelelő eszköz és eszközméret kiválasztásában.
WATCHMAN – a legismertebb fülcsezáró eszköz
A WATCHMAN a katéteres fülcsezárás egyik legismertebb és legtöbbet vizsgált eszközcsaládja.
Az eszköz a fülcse bejáratába kerül, ahol egy önmagát kitágító váz segítségével rögzül. A felszínét borító anyag idővel benőhet a beteg saját szövetével, így a fülcse tartósan elkülönülhet a vérkeringéstől.
A korábbi WATCHMAN-generációk hatásosságát több nagy vizsgálatban tanulmányozták. A PROTECT AF és PREVAIL vizsgálatok hosszú távú eredményei alapján a WATCHMAN-nel végzett fülcsezárás megfelelően kiválasztott betegekben a warfarinhoz hasonló védelmet biztosított a vizsgált összetett végpont tekintetében.⁵˒⁶
A technológia azóta tovább fejlődött.
WATCHMAN FLX – újabb generáció
A modernebb WATCHMAN FLX kialakítását úgy módosították, hogy többféle fülcse-anatómiához alkalmazkodjon, és egyszerűbb legyen az eszköz megfelelő pozicionálása.
A PINNACLE FLX vizsgálatban a következő generációs eszköz magas beültetési sikerességet és kedvező biztonságossági eredményeket mutatott.⁷
Az újabb eszközök egyik fontos tulajdonsága, hogy a beültetés során szükség esetén visszahúzhatók és újrapozicionálhatók, mielőtt az orvos véglegesen leválasztaná őket a bevezetőrendszerről.
Amplatzer Amulet – más felépítés, ugyanaz a cél
A másik széles körben alkalmazott eszköz az Amplatzer Amulet.
Az Amulet felépítése eltér a WATCHMAN rendszerétől. Két részből áll: egy, a fülcse belsejében rögzülő részből és egy, a fülcse bejáratát kívülről lefedő korongszerű elemből.
Ezt gyakran kettős zárási mechanizmusnak nevezik.
Az Amulet IDE randomizált vizsgálatban 1878 beteget kezeltek Amulet vagy WATCHMAN eszközzel. Az Amulet biztonságosság és a stroke-megelőzés hatásossága tekintetében nem bizonyult rosszabbnak a WATCHMAN-nél, miközben a fülcse anatómiai lezárása gyakoribb volt. Ugyanakkor a beavatkozással kapcsolatos szövődmények az Amulet-csoportban gyakoribbak voltak.⁸
Vagyis itt sincs egyszerűen „jobb” és „rosszabb” eszköz: a fülcse anatómiája és a beteg egyéni sajátosságai is befolyásolhatják az eszközválasztást.
Mennyire hatékony a fülcsezárás a modern véralvadásgátlókhoz képest?
Ez az egyik legfontosabb kérdés, hiszen a régi WATCHMAN-vizsgálatokban elsősorban warfarinnal hasonlították össze a fülcsezárást.
A modern gyakorlatban azonban sok beteg már közvetlen hatású véralvadásgátlót, vagyis DOAC-ot szed.
A PRAGUE-17 randomizált vizsgálat ezért magas kockázatú pitvarfibrilláló betegekben a katéteres fülcsezárást közvetlenül a modern véralvadásgátló kezeléssel hasonlította össze.
A fülcsezárás nem bizonyult rosszabbnak a DOAC-kezelésnél a stroke-ot, átmeneti agyi keringészavart, szisztémás embóliát, szív-érrendszeri halálozást, klinikailag jelentős vérzést és a beavatkozással összefüggő szövődményeket együttesen vizsgáló végpontban.⁹ A négyéves követés során ez az eredmény fennmaradt, és a beavatkozáshoz nem kapcsolódó vérzések ritkábbak voltak a fülcsezáráson átesett csoportban.¹⁰
Ez azonban magas kockázatú, gondosan kiválasztott betegcsoportra vonatkozó eredmény, és nem jelenti azt, hogy minden pitvarfibrilláló betegnek érdemes véralvadásgátló helyett fülcsezárást választania.
Mi történik a beültetés után?
Az eszköz behelyezésével a kezelés még nem feltétlenül ér véget.
A beültetett eszköz felszínét kezdetben még nem borítja teljesen saját szövet. Emiatt a beavatkozást követően átmenetileg véralvadásgátló vagy vérlemezkegátló gyógyszeres kezelésre lehet szükség.
A pontos gyógyszeres stratégia függ az alkalmazott eszköztől, a beteg vérzés- és vérrögképződési kockázatától, valamint a kezelőcentrum protokolljától.¹
A kontrollvizsgálatok során ultrahanggal vagy CT-vel ellenőrizhető az eszköz helyzete, a fülcse megfelelő lezárása és az, hogy nem alakult-e ki vérrög az eszköz felszínén.
Mi az az eszköz melletti szivárgás?
Ideális esetben a fülcse teljesen elkülönül a vérkeringéstől.
Előfordulhat azonban, hogy az eszköz mellett egy kis rés marad, amelyen keresztül vér jut a fülcsébe. Ezt eszköz melletti szivárgásnak, szakmai nevén peri-device leaknek nevezzük.
A korszerű eszközök egyik fejlesztési célja éppen az ilyen rések előfordulásának csökkentése.
Az ESC irányelve ugyanakkor kiemeli, hogy a kis szivárgások sem feltétlenül közömbösek, ezért a beavatkozás utáni képalkotó ellenőrzésnek fontos szerepe van.¹
Kialakulhat vérrög magán az eszközön?
Ritkán igen.
Ezt eszközhöz kapcsolódó vérrögnek, szakmai nevén device-related thrombusnak nevezzük.
Az ESC által összegzett vizsgálatokban ennek előfordulását körülbelül 1,7–7,2% között írták le, és jelenléte magasabb ischaemiás stroke-kockázattal társult.¹ Emiatt fontos a megfelelő gyógyszeres utókezelés és az előírt képalkotó kontroll.
Fülcsezárás és katéteres abláció egyszerre?
Ez a terület is gyorsan fejlődik.
Az OPTION vizsgálatban 1600, emelkedett stroke-kockázatú beteget vizsgáltak, akik pitvarfibrilláció miatt katéteres abláción estek át. A betegeket fülcsezárásra vagy tartós szájon át szedhető véralvadásgátló kezelésre osztották.
Hároméves követés során a fülcsezárás kevesebb, beavatkozáshoz nem kapcsolódó jelentős vagy klinikailag releváns vérzéssel járt, miközben a halál, stroke vagy szisztémás embólia összetett végpontja tekintetében nem bizonyult rosszabbnak a véralvadásgátló kezelésnél.¹¹
Ez fontos új eredmény, ugyanakkor nem jelenti azt, hogy minden abláció mellé automatikusan fülcsezárást kellene végezni. A betegkiválasztás továbbra is alapvető.
Milyen szövődményei lehetnek a katéteres fülcsezárásnak?
A pitvarfibrilláció fülcsezárás invazív beavatkozás, ezért kockázatmentes eljárás nem létezik.
Lehetséges többek között vérzés vagy érkárosodás a lágyékhajlatban, szívburokba történő vérzés, stroke vagy más vérrögös esemény, az eszköz elmozdulása, eszköz melletti szivárgás, illetve az eszköz felszínén kialakuló vérrög.¹˒⁸
A modern eszközök és a növekvő operátori tapasztalat sokat javítottak a beavatkozás biztonságosságán, de megfelelő centrum- és betegkiválasztás továbbra is fontos.¹
Mi a helyzet a sebészi fülcsezárással?
A bal pitvari fülcse műtéti úton is lezárható.
Erre elsősorban akkor nyílik lehetőség, amikor a beteg valamilyen más okból – például billentyűműtét vagy koszorúérműtét miatt – egyébként is szívműtéten esik át.
A fülcse lezárható sebészi varrattal, eltávolítással vagy kívülről felhelyezett speciális klippel. Utóbbi legismertebb példája az AtriClip.
A LAAOS III vizsgálatban 4811 pitvarfibrilláló, egyéb okból szívműtétre kerülő beteget vizsgáltak. A fülcse sebészi lezárása mellett az ischaemiás stroke vagy szisztémás embólia 4,8%-ban, lezárás nélkül 7,0%-ban fordult elő.¹²
Fontos azonban, hogy a betegek többsége továbbra is véralvadásgátlót kapott. A sebészi fülcsezárás tehát ebben a vizsgálatban kiegészítette, és nem helyettesítette a véralvadásgátló kezelést.
Összefoglalás
A pitvarfibrilláció fülcsezárás a stroke megelőzésének fontos, egyre fejlettebb eszközös lehetősége.
A katéteres beavatkozás során a lágyéki vénán keresztül jutunk el a szívhez, majd a bal pitvari fülcse bejáratába speciális záróeszközt helyezünk. A legismertebb rendszerek közé tartozik a WATCHMAN FLX és az Amplatzer Amulet, amelyek eltérő kialakítással, de ugyanazt a célt szolgálják: a fülcse elkülönítését a vérkeringéstől.⁷˒⁸
A fülcsezárás azonban nem egyszerűen a véralvadásgátló kezelés „modernebb változata”. A legtöbb pitvarfibrilláló beteg stroke-megelőzésében továbbra is a szájon át szedhető véralvadásgátló gyógyszerek jelentik az alapkezelést. A katéteres fülcsezárás megfelelően kiválasztott betegek számára jelenthet fontos alternatívát, különösen akkor, ha a tartós véralvadásgátló kezelés nem alkalmazható biztonságosan.¹˒²
Az új eszközgenerációk, a CT-alapú tervezés, a szív belsejéből végzett ultrahangos vezérlés és az ablációval kombinált fülcsezárás pedig azt mutatják, hogy ez a terület továbbra is gyorsan fejlődik.
Most bemutattam Önöknek, hogyan történik a pitvarfibrilláció fülcsezárás, milyen WATCHMAN és Amulet eszközök állnak rendelkezésre, és milyen szerepe lehet ennek a kezelésnek a stroke megelőzésében. A megfelelő stratégia kiválasztásakor azonban minden esetben egyénileg kell mérlegelni a stroke kockázatát, a vérzésveszélyt, a véralvadásgátló kezelés lehetőségét és a katéteres beavatkozás várható előnyeit.
Felhasznált irodalom
Van Gelder, Isabelle C., et al. “2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).” European Heart Journal, vol. 45, no. 36, 2024, pp. 3314–3414.
Joglar, José A., et al. “2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 83, no. 1, 2024, pp. 109–279.
Reddy, Vivek Y., et al. “Percutaneous Left Atrial Appendage Closure vs Warfarin for Atrial Fibrillation: A Randomized Clinical Trial.” JAMA, vol. 312, no. 19, 2014, pp. 1988–1998.
Holmes, David R., Jr., et al. “Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients with Atrial Fibrillation versus Long-Term Warfarin Therapy: The PREVAIL Trial.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 64, no. 1, 2014, pp. 1–12.
Reddy, Vivek Y., et al. “5-Year Outcomes after Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 70, no. 24, 2017, pp. 2964–2975.
Holmes, David R., et al. “Left Atrial Appendage Occlusion: Opportunities and Challenges.” Journal of the American College of Cardiology, 2019.
Kar, Saibal, et al. “Primary Outcome Evaluation of a Next-Generation Left Atrial Appendage Closure Device: Results from the PINNACLE FLX Trial.” Circulation, vol. 143, no. 18, 2021, pp. 1754–1762.
Lakkireddy, Dhanunjaya, et al. “Amplatzer Amulet Left Atrial Appendage Occluder versus Watchman Device for Stroke Prophylaxis (Amulet IDE): A Randomized, Controlled Trial.” Circulation, vol. 144, no. 19, 2021, pp. 1543–1552.
Osmancik, Pavel, et al. “Left Atrial Appendage Closure versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients with Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 75, no. 25, 2020, pp. 3122–3135.
Osmancik, Pavel, et al. “4-Year Outcomes after Left Atrial Appendage Closure versus Nonwarfarin Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation.” Journal of the American College of Cardiology, vol. 79, no. 1, 2022, pp. 1–14.
Wazni, Oussama M., et al. “Left Atrial Appendage Closure after Ablation for Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 392, no. 13, 2025, pp. 1277–1287.
Whitlock, Richard P., et al. “Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke.” The New England Journal of Medicine, vol. 384, no. 22, 2021, pp. 2081–2091.
Photo by Nazar Skalatsky on Unsplash
Kardiológiai szakrendeléseimen Budapesten, a Parliament Medical Centerben, valamint Esztergomban, a Sugár17 magánrendelésen várom pácienseimet teljes körű kardiológiai vizsgálatra. A budapesti és esztergomi kardiológiai vizsgálatok során EKG, szívultrahang, Holter EKG, 24 órás ABPM vérnyomás mérés, terheléses EKG és komplex kardiológiai kivizsgálás is elérhető. Ha budapesti vagy esztergomi kardiológust keres, illetve kardiológiai vizsgálatra, szívultrahangra, Holter EKG-ra vagy ABPM vizsgálatra van szüksége, rendeléseimen korszerű diagnosztikai háttérrel állok rendelkezésére.
