Pitvarfibrilláció (katéteres abláció)
Hogyan kezelhető a szívritmuszavar korszerű beavatkozással?
A pitvarfibrilláció katéteres ablációja napjaink egyik legfontosabb és leggyorsabban fejlődő szívritmuszavar-kezelési módszere. A beavatkozás célja azoknak a kóros elektromos ingereknek az elszigetelése, amelyek a pitvarfibrilláció kialakulásában és fenntartásában szerepet játszanak.¹
Az elmúlt évtizedekben a technológia hatalmas fejlődésen ment keresztül. A hagyományos rádiófrekvenciás (RF) abláció mellett megjelent a fagyasztásos cryoabláció, a háromdimenziós elektroanatómiai térképezés, a minimális vagy akár nulla röntgensugárzással végzett abláció, legújabban pedig a pulzusmező-abláció (PFA).
Most bemutatom Önöknek, hogyan történik a pitvarfibrilláció katéteres ablációja, milyen technológiákat alkalmazunk, milyen eredmények várhatók, és mire érdemes számítani a beavatkozás előtt és után.
Mi történik pitvarfibrilláció során?
Normális esetben a szívritmust a sinuscsomó irányítja.
Pitvarfibrilláció során ezzel szemben a pitvarok elektromos működése rendezetlenné válik. A szabályos pitvari összehúzódások megszűnnek, a szívverés pedig szabálytalanná és gyakran gyorsabbá válik.
A beteg ezt érezheti:
szívdobogásként,
szabálytalan pulzusként,
nehézlégzésként,
gyengeségként,
mellkasi kellemetlenségként,
vagy csökkent fizikai terhelhetőségként.
A pitvarfibrilláció ugyanakkor teljesen tünetmentes is lehet.
A kezelés egyik lehetséges célja a normális szívritmus helyreállítása és hosszú távú fenntartása. Ezt nevezzük ritmuskontrollnak, amelynek egyik leghatékonyabb eszköze a katéteres abláció.¹
Mi az a katéteres abláció?
A pitvarfibrilláció katéteres abláció során vékony, hajlékony eszközöket – katétereket – vezetünk az ereken keresztül a szívbe.
A beavatkozást lágyékhajlatban található vénán keresztül végezzük. Innen a katétereket a jobb pitvarba, majd a két pitvart elválasztó falon keresztül a bal pitvarba vezetjük.
Ehhez egy apró járatot készítünk a pitvarokat elválasztó sövényen. Ezt szakmai nyelven transseptalis punkciónak nevezzük.
A katéterek segítségével feltérképezhető a szív elektromos működése, majd célzottan kezelhetők azok a területek, amelyek a pitvarfibrilláció kialakulásában szerepet játszanak.
Miért éppen a tüdővénákat kezeljük?
A pitvarfibrilláció katéteres kezelésének egyik legfontosabb felismerése az volt, hogy a ritmuszavart kiváltó elektromos impulzusok jelentős része a tüdővénák bal pitvarba történő beszájadzásának környezetéből indul ki.²
A beavatkozás alapvető célja ezért a tüdővénák elektromos elszigetelése a bal pitvartól.
Ezt nevezzük pulmonalis véna izolációnak, röviden PVI-nek.
Fontos, hogy ilyenkor nem magát a tüdővénát „égetjük ki”. A véna szájadéka körül olyan kezelési vonalat hozunk létre, amely elektromosan elszigeteli a tüdővénákból érkező kóros impulzusokat.
A pulmonalis véna izoláció napjainkban a pitvarfibrilláció katéteres ablációjának alapja.¹
Mi az RF abláció?
A klasszikus módszer a rádiófrekvenciás, vagyis RF abláció.
Ennél a katéter végén leadott rádiófrekvenciás energia hőt termel. A kezelendő szívizomszövetet kontrollált módon megégetjük, ezáltal néhány milliméteres területeken tartós elektromos hegszövet jön létre.
Az orvos pontról pontra haladva alakítja ki a tüdővénák körüli kezelési vonalat.
A modern RF-katéterek már azt is képesek mérni, hogy a katéter milyen erővel érintkezik a szív falával. Ez segíthet abban, hogy megfelelő mélységű és tartós kezelési pontok jöjjenek létre.
Az RF abláció egyik nagy előnye a pontosság és rugalmasság: nemcsak a tüdővénák izolációjára, hanem szükség esetén más ritmuszavarok célzott kezelésére is alkalmas.
Mi az a cryoabláció?
A másik elterjedt módszer a fagyasztásos abláció, vagyis cryoabláció.
Pitvarfibrilláció esetén ezt gyakran egy speciális ballonkatéterrel – úgynevezett cryoballoonnal – végzik.
A ballont a tüdővéna szájadékához illesztik, majd nagyon alacsony hőmérséklet segítségével hozzák létre az elektromos izolációt.
Míg RF ablációnál általában sok különálló kezelési pontból épül fel az izolációs vonal, cryoballoon esetén egyetlen ballon segítségével egyszerre kezelhető a tüdővéna szájadékának nagyobb része.
A FIRE AND ICE randomizált vizsgálatban a cryoballoon abláció nem bizonyult rosszabbnak a rádiófrekvenciás ablációnál paroxizmális pitvarfibrillációban.³
Mindkét technológia bevett és bizonyított módszer.
Lehet az abláció az első kezelés?
Korábban a katéteres ablációt jellemzően akkor alkalmazták, amikor egy vagy több ritmuszavar elleni gyógyszer nem bizonyult megfelelőnek.
Az elmúlt évek vizsgálatai azonban megváltoztatták ezt a szemléletet.
A STOP AF First vizsgálatban például a cryoballoon abláció hatékonyabbnak bizonyult az antiaritmiás gyógyszeres kezelésnél a ritmuszavar kiújulásának megelőzésében olyan, tünetes paroxizmális pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akik korábban nem kaptak ritmuskontroll-kezelést.⁴
Ezért megfelelően kiválasztott, tünetes betegekben a katéteres abláció ma már első vonalbeli ritmuskontroll-kezelésként is szóba jöhet.¹
Mi az a 3D elektroanatómiai térképezés?
A modern elektrofiziológiai labor egyik legfontosabb technológiája a háromdimenziós elektroanatómiai térképezés.
Ennek segítségével számítógépes rendszerben létrehozható a beteg szívének háromdimenziós elektromos térképe.
A katéter helyzete valós időben megjeleníthető a virtuális szívmodellen, miközben a rendszer az egyes területek elektromos aktivitását is képes rögzíteni.
Ez olyan, mintha a kezelőorvos egy elektromos GPS-rendszert használna a szív belsejében.
A térképezés segítségével:
pontosan meghatározható a katéter helyzete,
feltérképezhető a szív elektromos működése,
megjelölhetők a már kezelt területek,
felismerhetők az esetleges elektromos „rések”,
és csökkenthető a röntgensugárzás használata.
Különösen RF abláció során jelent alapvető segítséget.
Mi az a zero-fluoro abláció?
A szívkatéteres beavatkozások során hagyományosan röntgenátvilágítással követik a katéterek helyzetét.
A modern elektroanatómiai térképező rendszerek és a szívultrahangos technológiák fejlődésével azonban egyre több beavatkozás végezhető minimális röntgensugárzással, bizonyos centrumokban pedig akár teljesen röntgensugárzás nélkül.
Ezt nevezik zero-fluoro, vagyis nulla fluoroszkópiával végzett beavatkozásnak.⁵
Ennek előnye, hogy csökkenthető vagy akár kiküszöbölhető a beteget és az egészségügyi személyzetet érő ionizáló sugárzás.
Ez különösen előnyös lehet fiatal betegek, várandósok, illetve ismételt elektrofiziológiai beavatkozások esetén.
Fontos azonban, hogy a „zero-fluoro” nem önálló ablációs módszer: azt jelenti, hogy a katéterek vezetését elsősorban korszerű térképező és képalkotó technológiák segítségével végezzük.
Mi az a pulzusmező-abláció, vagyis PFA?
A pitvarfibrilláció kezelésének egyik legfontosabb új technológiája a pulzusmező-abláció, angol nevén pulsed field ablation, röviden PFA.
Az RF és a cryo úgynevezett termikus technológiák: az egyik hővel, a másik fagyasztással károsítja a kezelendő szövetet.
A PFA alapvetően más elven működik.
Nagyon rövid, nagy energiájú elektromos impulzusokat alkalmaz, amelyek a szívizomsejtek membránján mikroszkopikus pórusokat hoznak létre. Ezt irreverzibilis elektroporációnak nevezzük.⁶
A cél ugyanaz: elektromosan elszigetelni a tüdővénákat.
A különbség az energia formája.
Miért ígéretes a PFA?
A PFA egyik legfontosabb lehetséges előnye a szövetszelektivitás.
A technológia a szívizomsejteket hatékonyan károsíthatja, miközben bizonyos környező szövetek – például a nyelőcső vagy egyes idegek – kevésbé érzékenyek rá.
Ez azért fontos, mert a hagyományos termikus abláció ritka, de súlyos szövődményeinek egy része a szív környezetében található képletek hő- vagy hidegkárosodásából eredhet.
Az ADVENT randomizált vizsgálatban a PFA nem bizonyult rosszabbnak az RF- vagy cryoballoon ablációnál paroxizmális pitvarfibrilláció kezelésében.⁶
A PFA tehát nem egyszerűen egy kísérleti ötlet: mára a klinikai gyakorlatban is alkalmazott ablációs technológiává vált.
Mit tudunk a PFA biztonságosságáról?
A MANIFEST-17K vizsgálat több mint 17 000 PFA-val kezelt beteg adatait elemezte.⁷
Ebben a nagy valós életbeli beteganyagban nem jelentettek nyelőcsőszövődményt, tüneteket okozó tüdővéna-szűkületet vagy tartós rekeszideg-károsodást.
A súlyos szövődmények összesített aránya körülbelül 1% volt.
Ugyanakkor a PFA sem kockázatmentes. Előfordulhat például:
érbehatolással kapcsolatos szövődmény,
szívburokba történő vérzés,
stroke,
ritkán koszorúérgörcs,
illetve bizonyos körülmények között vörösvértest-széteséshez kapcsolódó vesekárosodás.⁷
A technológia gyorsan fejlődik, ezért hosszú távú eredményeiről folyamatosan gyűlnek az adatok.
Mennyire sikeres a pitvarfibrilláció katéteres abláció?
Erre nincs egyetlen százalékos válasz.
Az eredményességet jelentősen befolyásolja:
hogy periódikusan jelentkező vagy tartós pitvarfibrillációról van-e szó,
mióta áll fenn a betegség,
mekkora a bal pitvar,
milyen társbetegségek vannak jelen,
fennáll-e elhízás vagy alvási apnoe,
illetve milyen kiterjedt elektromos és szerkezeti átépülés alakult ki a pitvarokban.
Általánosságban a periódikusan jelentkező, paroxizmális pitvarfibrillációban kedvezőbb eredmények várhatók, mint hosszú ideje fennálló perzisztáló pitvarfibrillációban.¹
Fontos az is, hogy egyetlen abláció nem minden esetben elegendő.
Előfordulhat, hogy a korábban elektromosan izolált tüdővéna ismét kapcsolatba kerül a pitvarral, vagy más ritmuszavar jelenik meg. Ilyenkor ismételt ablációra lehet szükség.
Jobb az abláció, mint a gyógyszeres kezelés?
Tünetes pitvarfibrillációban a katéteres abláció általában hatékonyabban csökkenti a ritmuszavar kiújulását, mint az antiaritmiás gyógyszeres kezelés.¹
A CABANA vizsgálatban az abláció a gyógyszeres kezeléshez képest kedvezőbb életminőséggel és kevesebb pitvarfibrillációs kiújulással járt, ugyanakkor az elsődleges, halálozást, súlyos stroke-ot, súlyos vérzést és szívmegállást együttesen tartalmazó végpont tekintetében az elemzés nem mutatott szignifikáns előnyt.⁸˒⁹
Ez jól mutatja, hogy az abláció elsődleges célja sok betegben nem egyszerűen az élet meghosszabbítása, hanem a pitvarfibrilláció terhének és a panaszoknak a csökkentése, valamint az életminőség javítása.
Mi a helyzet szívelégtelenség esetén?
Szívelégtelenségben szenvedő betegekben az abláció jelentősége ennél nagyobb lehet.
A CASTLE-AF vizsgálat csökkent balkamra-funkcióval rendelkező, pitvarfibrilláló betegekben azt találta, hogy a katéteres abláció csökkentette a halálozás vagy szívelégtelenség miatti kórházi kezelés összetett végpontját a gyógyszeres kezeléshez képest.¹⁰
Ezért megfelelően kiválasztott, csökkent szívpumpafunkciójú betegekben a katéteres ablációnak prognosztikai jelentősége is lehet.
Milyen kockázatai vannak az ablációnak?
A pitvarfibrilláció katéteres abláció invazív beavatkozás, ezért teljesen kockázatmentes eljárás nem létezik.
Lehetséges szövődmény:
vérzés vagy vérömleny a lágyékhajlatban,
érkárosodás,
szívburokba történő vérzés,
stroke vagy más vérrögös esemény,
rekeszideg-károsodás,
tüdővéna-szűkület,
illetve termikus technológiáknál nagyon ritkán a nyelőcső súlyos károsodása.¹
A konkrét kockázat függ az alkalmazott technológiától, a beteg állapotától és a kezelőcentrum tapasztalatától is.
Kell-e véralvadásgátlót szedni az abláció után?
Igen, az abláció nem jelenti automatikusan a véralvadásgátló kezelés végét.
A beavatkozás körül megfelelő véralvadásgátló kezelés szükséges, és az abláció után is folytatni kell azt az előírt ideig.¹
Hosszabb távon pedig a véralvadásgátló szükségességét elsősorban a beteg egyéni stroke-kockázata alapján (CHA2DS2-VA score) kell meghatározni – nem pusztán az alapján, hogy az abláció sikeresnek tűnik-e.
Ezért a véralvadásgátlót sikeres abláció után sem szabad saját döntés alapján elhagyni.
Összefoglalás
A pitvarfibrilláció katéteres abláció a modern ritmusszabályozó kezelés egyik legfontosabb eszköze. A beavatkozás alapja rendszerint a tüdővénák elektromos elszigetelése, vagyis a pulmonalis véna izoláció.
Ehhez ma több technológia áll rendelkezésünkre.
A rádiófrekvenciás abláció hőenergiával, a cryoabláció fagyasztással hozza létre az elektromos izolációt. A modern 3D elektroanatómiai térképező rendszerek segítségével rendkívül pontosan követhető a katéter helyzete és a szív elektromos működése, miközben a röntgensugárzás jelentősen csökkenthető, bizonyos esetekben pedig akár teljesen elhagyható.
A legújabb technológiai fejlődést a pulzusmező-abláció, vagyis PFA jelenti, amely hő vagy fagyasztás helyett rövid elektromos impulzusokkal hozza létre a kívánt szöveti hatást. Randomizált vizsgálatban hatékonysága és biztonságossága nem bizonyult rosszabbnak a hagyományos termikus ablációnál, a nagy betegszámú valós életbeli adatok pedig kedvező biztonságossági profilt mutatnak.⁶˒⁷
Most bemutattam Önöknek, hogyan történik a pitvarfibrilláció katéteres ablációja, és miben különbözik egymástól az RF, cryo és PFA technológia. Ha Önnél pitvarfibrillációt diagnosztizáltak, érdemes kardiológiai és ritmuszavar-specialista konzultáció során személyre szabottan átbeszélni, hogy a gyógyszeres ritmuskontroll vagy a katéteres abláció jelentheti-e a megfelelő kezelési stratégiát.
Felhasznált irodalom
Van Gelder, Isabelle C., et al. “2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).” European Heart Journal, vol. 45, no. 36, 2024, pp. 3314–3414.
Haïssaguerre, Michel, et al. “Spontaneous Initiation of Atrial Fibrillation by Ectopic Beats Originating in the Pulmonary Veins.” The New England Journal of Medicine, vol. 339, no. 10, 1998, pp. 659–666.
Kuck, Karl-Heinz, et al. “Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 374, no. 23, 2016, pp. 2235–2245.
Wazni, Oussama M., et al. “Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 384, no. 4, 2021, pp. 316–324.
Casella, Michela, et al. “Near Zero Fluoroscopic Exposure during Catheter Ablation of Supraventricular Arrhythmias: The NO-PARTY Multicentre Randomized Trial.” Europace, vol. 18, no. 10, 2016, pp. 1565–1572.
Reddy, Vivek Y., et al. “Pulsed Field or Conventional Thermal Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 389, no. 18, 2023, pp. 1660–1671.
Ekanem, Emmanuel, et al. “Safety of Pulsed Field Ablation in More Than 17,000 Patients with Atrial Fibrillation in the MANIFEST-17K Study.” Nature Medicine, vol. 30, 2024, pp. 2020–2029.
Packer, Douglas L., et al. “Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest among Patients with Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial.” JAMA, vol. 321, no. 13, 2019, pp. 1261–1274.
Mark, Daniel B., et al. “Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life among Patients with Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial.” JAMA, vol. 321, no. 13, 2019, pp. 1275–1285.
Marrouche, Nassir F., et al. “Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure.” The New England Journal of Medicine, vol. 378, no. 5, 2018, pp. 417–427.
Andrade, Jason G., et al. “Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 384, no. 4, 2021, pp. 305–315.
Hindricks, Gerhard, et al. “Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Current Status, Techniques and Future Directions.” European Heart Journal, vol. 42, 2021, pp. 373–498.
Photo by César Badilla Miranda on Unsplash
Kardiológiai szakrendeléseimen Budapesten, a Parliament Medical Centerben, valamint Esztergomban, a Sugár17 magánrendelésen várom pácienseimet teljes körű kardiológiai vizsgálatra. A budapesti és esztergomi kardiológiai vizsgálatok során EKG, szívultrahang, Holter EKG, 24 órás ABPM vérnyomás mérés, terheléses EKG és komplex kardiológiai kivizsgálás is elérhető. Ha budapesti vagy esztergomi kardiológust keres, illetve kardiológiai vizsgálatra, szívultrahangra, Holter EKG-ra vagy ABPM vizsgálatra van szüksége, rendeléseimen korszerű diagnosztikai háttérrel állok rendelkezésére.
