Pitvarfibrilláció (elektromos kardioverzió)
Hogyan állítható helyre a normális szívritmus?
A pitvarfibrilláció elektromos kardioverziója az egyik leghatékonyabb módszer a normális szívritmus, az úgynevezett szinusz rimtus helyreállítására. A beavatkozás során rövid, ellenőrzött elektromos impulzust adunk a mellkasra helyezett elektródákon keresztül. A cél nem a szív „újraindítása”, hanem a rendezetlen elektromos működés megszüntetése és a normális szívritmus visszaállítása.¹
Az elektromos kardioverzió gondolata első hallásra sok beteg számára ijesztő lehet. A valóságban azonban egy rövid, altatásban vagy mély bódításban végzett, rutinszerű kardiológiai beavatkozásról van szó, amely megfelelő előkészítés mellett biztonságosan alkalmazható.¹
Most bemutatom Önöknek, hogyan történik a pitvarfibrilláció elektromos kardioverziója, mikor lehet rá szükség, hogyan kell felkészülni rá, és mi történik a beavatkozás után.
Mi történik pitvarfibrilláció során?
Normális körülmények között a szív elektromos működését a természetes ingerképző központ, a sinuscsomó irányítja. Pitvarfibrilláció során ezzel szemben a pitvarok elektromos működése rendezetlenné válik.
Ennek következtében a szívverés szabálytalanná, gyakran szaporává válik. A beteg ezt szívdobogásként, szabálytalan pulzusként, gyengeségként, fáradékonyságként, nehézlégzésként vagy csökkent terhelhetőségként érzékelheti. Egyes betegek azonban szinte semmilyen panaszt nem tapasztalnak.
A pitvarfibrilláció kezelésének egyik lehetséges célja a normális sinusritmus helyreállítása és fenntartása, amit ritmuskontrollnak nevezünk.¹
Ennek egyik eszköze az elektromos kardioverzió.
Mit jelent az elektromos kardioverzió? Mi a különbség a kardioverzió és a defibrilláció között?
Az elektromos kardioverzió során a mellkasra helyezett elektródák segítségével rövid elektromos áramot adunk le, amelyet pontosan a szív elektromos működéséhez időzítünk, azaz szinkronizáljuk a szív működéséhez.
Ez fontos különbség a filmekből ismert újraélesztéshez képest, melyet defibrillációnak nevezünk. Újraélesztés esetén a halott, kamrafibrilláló beteget minden eszközzel próbáljuk megmenteni, mellkasi nyomással, lélegeztetéssel, Adrenalin gyógyszer adással, valamint defibrillálással. Defibrillálás esetén is rövid elektromos áramot adunk le, azonban ekkor nem időzítjük a szív elektromos működéséhez, azaz nem szinkronizáljuk a beavatkozást. Ennek az az oka, hogy újraélesztéskor minden másodperc számít, ezért a szívciklus bármely pontjára is adjuk le az áramot, bajt nem csinálunk, mert a beteg már így is a klinikai halál állapotában van, amiből az újraélesztéssel próbáljuk megmenteni, ez vagy sikerül, vagy nem.
A szinkronizációnak azért van jelentősége az elektromos áram leadása során pitvarfibrilláció esetén, mert ha a szívciklus regenerálódó (repolarizációs) fázisában kerül leadásra véletlenül az áram, akkor kamrafibrillációt tud előidézni. A kamrafibrilláció pedig a fentiekben ismertetett klinikai halál állapota és defibrillációt és újraélesztést igényel. Nyilván ezt el akarjuk kerülni, ezért végzünk minden esetben szinkronizált kardioverziót pitvarfibrilláció esetén.
A szinkronizáció biztonságos, automata funkció a modern készülékek esetén.
Tehát az elektromos kardioverziót működő, de kóros ritmusban verő szíven végezzük. Az elektromos impulzus célja, hogy egyszerre megszakítsa a kóros elektromos aktivitást, lehetőséget adva arra, hogy ismét a sinuscsomó vegye át a szívritmus irányítását.¹
Ma ehhez általában kétfázisú, úgynevezett bifázisos elektromos impulzust alkalmazó készülékeket használunk, amelyek hatékonyabbak a régebbi egyfázisú készülékeknél.¹
Fájdalmas az elektromos kardioverzió?
A beteg számára maga az elektromos impulzus nem fájdalmas, mert a beavatkozást rövid altatásban vagy mély bódításban végzik.¹
A beteg vénás gyógyszert kap, rövid időre elalszik, majd megtörténik a szinkron kardioverzió. Eközben folyamatosan ellenőrzik többek között:
a szívritmust,
a vérnyomást,
a vér oxigéntelítettségét,
és szükség szerint a légzést.
A beavatkozás maga rendszerint csak néhány percet vesz igénybe. Az ébredés általában gyors, de az alkalmazott altatószer miatt a betegnek ezt követően megfigyelésre van szüksége.¹
Hogyan történik a pitvarfibrilláció szinkronizált elektromos kardioverziója?
A mellkasra két nagyméretű öntapadó elektródát helyeznek. Ezek elhelyezkedhetnek például a mellkas elülső és oldalsó részén, illetve elöl és hátul.
Korábbi vizsgálatok különbséget találtak egyes elektróda-elhelyezések között,⁵ de több randomizált vizsgálat későbbi összesített elemzése alapján nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az egyik általánosan jobb lenne a másiknál.¹
A beteg elaltatása után a készülék a szívritmussal összehangolt elektromos impulzust ad le.
Ha az első impulzus nem állítja helyre a sinusritmust, újabb – szükség esetén nagyobb energiájú – impulzus alkalmazható.
Miért olyan fontos a véralvadásgátló kezelés?
Ez a pitvarfibrilláció elektromos kardioverziójának egyik legfontosabb biztonsági kérdése.
Pitvarfibrilláció során a pitvarokban – elsősorban a bal pitvari fülcsében – vérrög alakulhat ki. A normális összehúzódás helyreállításakor fennáll annak veszélye, hogy egy már jelen lévő vérrög elsodródik, és például agyi érbe kerülve stroke-ot okoz.²
Ezért a kardioverzió körüli megfelelő véralvadásgátló kezelés alapvető.
A 2024-es európai ajánlás szerint, ha a pitvarfibrilláció 24 óránál régebb óta áll fenn, az elektromos kardioverziót általában csak legalább 3 hét megfelelő véralvadásgátló kezelés után lehet elvégezni.¹
Mi történik, ha nem szeretnénk három hetet várni?
Ilyenkor lehet szerepe a nyelőcsövön keresztül végzett szívultrahangnak, szakmai nevén transoesophagealis echokardiográfiának (TEE vagy TOE).
A vizsgálat során egy vékony ultrahangvizsgáló eszközt vezetnek a nyelőcsőbe, ahonnan nagyon jó minőségben látható a bal pitvar és különösen a bal pitvari fülcse.
Ha nem látható vérrög, megfelelő véralvadásgátló védelem mellett lehetőség nyílhat a korábbi kardioverzióra.¹
Az ACUTE vizsgálat 1222 beteg bevonásával igazolta, hogy a nyelőcsövön keresztül végzett szívultrahanggal irányított stratégia hatékony alternatívája lehet a hagyományos, háromhetes előzetes véralvadásgátló kezelésnek.³
Ha azonban vérrögöt találunk, a kardioverziót el kell halasztani, megfelelő véralvadásgátló kezelés szükséges, majd később ismételt képalkotó vizsgálattal ellenőrizhető a vérrög eltűnése.¹
Milyen véralvadásgátló alkalmazható?
Hagyományosan K-vitamin-gátló, például warfarin alkalmazásával végezték a kardioverzió körüli véralvadásgátlást.
Ma már a legtöbb megfelelő beteg esetében a közvetlen hatású, szájon át szedhető véralvadásgátlók (DOAC-ok) is alkalmazhatók.
A rivaroxabant vizsgáló X-VeRT,⁶ az edoxabant vizsgáló ENSURE-AF,⁷ valamint az apixabant vizsgáló EMANATE⁸ tanulmány egyaránt alacsony stroke- és vérzéses eseményarányt igazolt a kardioverzió körüli alkalmazás során.
Nagyon fontos azonban a gyógyszer pontos szedése. Ha a beteg az előző hetekben kihagyott egy vagy több adagot, ezt a kardioverzió előtt feltétlenül jeleznie kell.
Meddig kell szedni a véralvadásgátlót utána?
A legtöbb beteg esetében a sikeres kardioverzió után is legalább négy hétig folytatni kell a véralvadásgátló kezelést.¹
Hosszabb távon pedig nem az dönti el a kezelés szükségességét, hogy sikeres volt-e a kardioverzió.
Ha a beteg stroke-kockázata (CHA2DS2-VA score ) alapján tartós véralvadásgátlás indokolt, akkor azt sinusritmus mellett is folytatni kell.¹
Ezért a véralvadásgátlót sikeres elektromos kardioverzió után sem szabad saját döntés alapján elhagyni.
Mindig azonnal szükséges a kardioverzió?
Nem.
Ha a pitvarfibrilláció súlyos keringési instabilitást okoz – például jelentős vérnyomáseséssel vagy akut keringési elégtelenséggel jár –, sürgős elektromos kardioverzió válhat szükségessé.¹
Stabil állapotú, frissen kialakult pitvarfibrillációban azonban más lehet a helyzet.
A RACE 7 ACWAS vizsgálatban a betegek 69%-ánál a frissen kialakult pitvarfibrilláció 48 órán belül spontán megszűnt, amikor kezdetben kiváró stratégiát alkalmaztak.⁴ A négyhetes sinusritmus tekintetében ez a stratégia nem bizonyult rosszabbnak az azonnali kardioverziónál.
Ezért stabil betegben nem minden frissen kialakult pitvarfibrilláció jelent automatikusan azonnali elektromos kardioverziót.
Mennyire sikeres az elektromos kardioverzió?
A pitvarfibrilláció elektromos kardioverziója általában nagy valószínűséggel képes az adott pillanatban helyreállítani a sinusritmust. A pontos sikeresség azonban több tényezőtől függ.
Befolyásolhatja például:
mióta áll fenn a pitvarfibrilláció,
a bal pitvar mérete,
az alapbetegség,
a testsúly,
korábbi kardioverziók eredménye,
valamint az alkalmazott elektromos energia és technika.
A sikeres kardioverzió azonban nem jelenti azt, hogy a pitvarfibrilláció véglegesen megszűnt.
A ritmuszavar később visszatérhet. A RACE vizsgálatban például a hosszabb távú ritmuskontroll egyik problémája éppen a pitvarfibrilláció gyakori kiújulása volt.¹⁰
Hogyan lehet csökkenteni a pitvarfibrilláció visszatérésének esélyét?
A kardioverzió csak a szívritmust állítja helyre; a pitvarfibrilláció hátterében álló hajlamosító tényezőket nem szünteti meg.
Ezért fontos lehet:
a magas vérnyomás megfelelő kezelése,
túlsúly esetén a testsúly csökkentése,
az alvási apnoe felismerése és kezelése,
az alkoholfogyasztás mérséklése,
a rendszeres fizikai aktivitás,
a szívelégtelenség és más társbetegségek megfelelő kezelése.¹
Bizonyos betegekben a sinusritmus fenntartásához ritmuszavar elleni gyógyszerre, más esetekben később katéteres ablációra is szükség lehet.
Milyen kockázatai vannak?
Megfelelő előkészítés mellett az elektromos kardioverzió biztonságos beavatkozás.¹
Lehetséges szövődmény többek között:
átmeneti bőrpír vagy bőrirritáció az elektródák helyén,
túl lassú szívritmus a kardioverzió után,
egyéb ritmuszavar,
az altatáshoz vagy bódításhoz kapcsolódó szövődmény,
ritkán vérrög okozta stroke vagy más embóliás esemény.
A megfelelő véralvadásgátló előkészítés éppen az utóbbi kockázat csökkentésének egyik legfontosabb eszköze.¹˒³
Mire számíthat a beavatkozás után?
A kardioverzió után EKG-val ellenőrzik, hogy helyreállt-e a sinusritmus, majd a beteget egy ideig megfigyelik.
A rövid altatás miatt aznap általában nem szabad gépjárművet vezetni, ezért célszerű kísérőről gondoskodni. A konkrét teendőket mindig az ellátó intézmény utasításai határozzák meg.
A további kezelés része lehet:
véralvadásgátló gyógyszer,
ritmuszavar elleni gyógyszer,
pulzust szabályozó kezelés,
kontroll-EKG,
szükség esetén Holter-EKG,
illetve további kardiológiai kivizsgálás.
Összefoglalás
A pitvarfibrilláció szinkronizált elektromos kardioverziója rövid, altatásban vagy mély bódításban végzett kardiológiai beavatkozás, amely elektromos impulzus segítségével állítja helyre a normális sinusritmust. Megfelelő betegkiválasztással és előkészítéssel hatékony és biztonságos eljárás.¹
A beavatkozás egyik legfontosabb kérdése a stroke megelőzése. Ha a pitvarfibrilláció 24 óránál hosszabb ideje áll fenn, a jelenlegi európai ajánlás alapján általában legalább három hét megfelelő véralvadásgátló kezelés vagy a szívben lévő vérrögöt kizáró nyelőcsövön keresztül végzett szívultrahang szükséges a tervezett kardioverzió előtt.¹ A legtöbb betegnek a beavatkozás után legalább négy hétig folytatnia kell a véralvadásgátló kezelést.
Most bemutattam Önöknek, hogyan történik a pitvarfibrilláció elektromos kardioverziója, hogyan készülünk fel rá, és mire érdemes figyelni utána. Ha Önnél pitvarfibrillációt állapítottak meg, a ritmuskontroll és az elektromos kardioverzió lehetőségét érdemes kardiológiai konzultáció során személyre szabottan átbeszélni.
Felhasznált irodalom
Van Gelder, Isabelle C., et al. “2024 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).” European Heart Journal, vol. 45, no. 36, 2024, pp. 3314–3414.
Watson, Timothy, et al. “Mechanisms of Thrombogenesis in Atrial Fibrillation: Virchow's Triad Revisited.” The Lancet, vol. 373, no. 9658, 2009, pp. 155–166.
Klein, Allan L., et al. “Use of Transesophageal Echocardiography to Guide Cardioversion in Patients with Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 344, no. 19, 2001, pp. 1411–1420.
Pluymaekers, Nikki A. H. A., et al. “Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 380, no. 16, 2019, pp. 1499–1508.
Kirchhof, Paulus, et al. “Anterior-Posterior versus Anterior-Lateral Electrode Positions for External Cardioversion of Atrial Fibrillation: A Randomised Trial.” The Lancet, vol. 360, no. 9342, 2002, pp. 1275–1279.
Cappato, Riccardo, et al. “Rivaroxaban vs. Vitamin K Antagonists for Cardioversion in Atrial Fibrillation.” European Heart Journal, vol. 35, no. 47, 2014, pp. 3346–3355.
Goette, Andreas, et al. “Edoxaban versus Enoxaparin-Warfarin in Patients Undergoing Cardioversion of Atrial Fibrillation (ENSURE-AF): A Randomised, Open-Label, Phase 3b Trial.” The Lancet, vol. 388, no. 10055, 2016, pp. 1995–2003.
Ezekowitz, Michael D., et al. “Apixaban Compared to Heparin/Vitamin K Antagonist in Patients with Atrial Fibrillation Scheduled for Cardioversion: The EMANATE Trial.” European Heart Journal, vol. 39, no. 32, 2018, pp. 2959–2971.
Eid, Mennaallah, et al. “Anterior-Posterior versus Anterior-Lateral Electrodes Position for Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.” International Journal of Cardiology: Heart & Vasculature, vol. 43, 2022, article 101129.
Van Gelder, Isabelle C., et al. “A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Recurrent Persistent Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 347, no. 23, 2002, pp. 1834–1840.
The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. “A Comparison of Rate Control and Rhythm Control in Patients with Atrial Fibrillation.” The New England Journal of Medicine, vol. 347, no. 23, 2002, pp. 1825–1833.
Steffel, Jan, et al. “2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation.” EP Europace, vol. 23, no. 10, 2021, pp. 1612–1676.
Photo by César Badilla Miranda on Unsplash
Kardiológiai szakrendeléseimen Budapesten, a Parliament Medical Centerben, valamint Esztergomban, a Sugár17 magánrendelésen várom pácienseimet teljes körű kardiológiai vizsgálatra. A budapesti és esztergomi kardiológiai vizsgálatok során EKG, szívultrahang, Holter EKG, 24 órás ABPM vérnyomás mérés, terheléses EKG és komplex kardiológiai kivizsgálás is elérhető. Ha budapesti vagy esztergomi kardiológust keres, illetve kardiológiai vizsgálatra, szívultrahangra, Holter EKG-ra vagy ABPM vizsgálatra van szüksége, rendeléseimen korszerű diagnosztikai háttérrel állok rendelkezésére.
